胆囊进镜困难如何处理？

上尿路内的内窥勾病患，显然与内窥勾转到热衷于的点有关，十二指肠勾病患上尿路疟疾的取得变成功与否，取决于十二指肠勾体与泌尿管口维度的适应当性，泌尿管口之外阴道、食道、十二指肠沟、十二指肠和肾内给定系统对。所有这些管口维度都存在潜在的操作者同样。泌尿外科医师能够能够预方知和管理泌尿系统对口内也许存在的失常，因为从阴道沟到肾脏的任何大多，都也许再次出现这些困难。克服这些同样的技妖术，也许因具置和诊疗关键问题而异（请注意1.1）。

请注意 1.1

十二指肠勾安全检查中所遇上的难点

阴道

 阴道沟窄小

 阴道窄小

 肥大

 骨盆脏器脱垂（发炎）

十二指肠沟

 十二指肠管沟出血

 十二指肠膨出

 异位十二指肠沟

 十二指肠沟胆结石

原发性十二指肠病理

 十二指肠胆结石

 十二指肠窄小

 十二指肠

 十二指肠肾盂直达部 (UPJ) 溢出

 全身性于慢性梗阻的十二指肠迂曲

肾内窄小

 圆锥部窄小

 肾盏憩室

一、很难转到阴道

从阴道到食道喉的任何一点都也许致使内窥勾通过阴道。变成年患儿比女性患儿更是较易牵涉到进勾困难。授予进勾静止式的解决办法，将与溢出本身的性质和目的有关，也与内窥勾安全检查所需的仪器有关。

阴道窄小也许在检查结果中所被发掘出，也或在更是有利于将内窥勾抽出阴道此前，也许非常突出病因。溢出性窄小在操作者很突出，完全在一处，或者也许坐落于阴道内几毫米一处。在引入内窥勾此前，也许遮盖后者。窄小段的比较简单壮大，一般而言没法顺利进行时内窥勾安全检查。它也许没有康复，但可以在更是确认的阴道变成形妖术此前，通过随后的随访和评估进行时疗程。类似地，阴道下裂也许常有阴道操作者或更是胫骨的窄小，常无溢出，内窥勾可抽出诱发阴道。

阴道窄小更是少方知于阴道胫骨。它们的宽度可以从极其短到加长的窄小段而差不多。壮大是第一同样，以充分扩大内窥勾通过的管口。食道勾一般而言是安全检查食道和在十二指肠内安放器材或导丝的首选。然而，如果转到十二指肠是唯一只能的操作者，较少厚度的内窥勾，例如十二指肠勾，可以没法在连接起来十二指肠沟的乘船所穿行大多数阴道窄小。

变成年独有的是带来的困难。增大的侧叶，也许都会在视觉上溢出管口，但物理学溢出不太少方知。肥大造变成了的食道喉高而是一个更是困难的关键问题。将硬性食道勾的尖端高而到没法克服食道喉后唇的十分困难。这种食道喉高而都会严重影响十二指肠沟的数据一处理。食道软勾可以通过视觉上受阻的阴道转到食道，并也许向后和横向反向抵达十二指肠沟。最安全的步骤是将一根导丝放到十二指肠并保持通畅。如果开沟沟不坐落于食道勾正前方，则应当用胚电镀导丝，将包括最佳通过机都会。 如果将硬性食道勾置入食道，则十二指肠沟的数据一处理也许更是加困难。它也许完全像是在延展到食道的叶下。适用 30° 勾头也许没有充分修正内窥勾的尺度以检视开沟沟。适用 70° 勾有更是好的机都会看着开沟沟，将导丝或静脉抽出十二指肠。Albarran 反向器专门建筑设计常用将静脉或其他装置倾斜度或反向到 70° 勾体的视野中所（示意图1.1）。

示意图 1.1 （a）硬性食道勾的侧视示意图，Albarran 反向器一处于有数中所位（黑色左下角）。( b ) 可以修正 Albarran 反向器，以将向后反向的导丝或静脉静止到 70° 勾头的视野中所

二、十二指肠沟

十二指肠勾转到十二指肠沟存在独有困难。它可以被食道粘膜以及操作者十二指肠的活体和炎症变异所抹去。在食道内，出沟梗阻造变成了的文治演化变成、染病或才将球囊静脉造变成了的出血，或十二指肠操作者胆结石中间体当造变成了的局部出血也许都会抹去十二指肠沟（示意图1.2）。覆盖开沟沟的食道内的也可以抹去十二指肠沟。

示意图 1.2 前方十二指肠操作者胆结石患儿前方十二指肠沟的食道勾视示意图。胆结石所致在在的水肿出血并遮蔽了前方十二指肠沟的管口开沟

每个长时之间开沟都坐落于食道底部，每个开沟都坐落于沿十二指肠之间脊的该线的外侧。开沟沟一般而言可通过其形状、一段距离和随肾脏流到的蠕动来辨认。当活体内部结构因文治、脸上或出血扭曲时，它也许仍坐落于长时之间区域，但难于被看着。开沟沟一般而言坐落于肾脏流到一处。如果肾脏中所含有着色剂，则更是较易看着肾脏流动，一般而言在肾功能长时之间且热量缺少的患儿中所，差不多 10 分钟，可以方知液体从十二指肠沟流到。据报道，常用的靛蓝胭脂红也许都会所致严重的哮喘和心动过缓，并建议避开在患上严重心脏病的患儿中所适用。另一种众所周知的试剂亚甲蓝已常用相同目的，但被认为不太可靠，因为它可以葡萄糖为无色亚甲蓝，一种无色葡萄糖物，即使在肾功能长时之间的只能。由于担心高铁血红蛋白血症，产后和 6-氨基脱氢酶 (G6PD) 缺乏症患儿也能够避开适用。由于这些关键问题，并未深入研究了其他药以常用十二指肠沟辨认。静脉切除乙酰钠已被常用视网膜静脉磁共振妖术，并已被深入研究常用食道勾安全检查。静脉切除后，肾脏从十二指肠沟流到橘红色（示意图1.3）。副作用之外在高副作用下适用时都会再次出现在此之后的黄色结节，以及恶心、呼吸困难和潮红。独立于同样的静脉药物，关键的是要注意，如果肾功能逼有数或尿流受阻，它也许都会慢慢地再次出现或也许再次出现推迟。仔细和有利于地安全检查开沟沟区域直到看着有色流到物是很关键的。

示意图 1.3 静脉切除乙酰钠后，直边十二指肠沟的食道勾视示意图。注意从开沟沟流到的橘红色肾脏

十二指肠发炎或减法一般而言在妖术前被诊断出来，但也可以在内窥勾下辨认。十二指肠膨出有一个开沟沟，一般而言但不常常坐落于外侧和后部。当可方知时，可以通过内窥勾转到开沟沟。减法的诱发沟一般而言在内窥勾下沿着十二指肠脊取向。出血性十二指肠沟一般而言坐落于对称性水肿出血，抹去了开沟。同样，在更是有利于操作者此前，能够极其密切地检视肾脏流到区域。如果以这种方式辨认，应当立即适用导丝或小厚度半壳体十二指肠勾转到。如果其中所任何一个取得变成功转到十二指肠，导丝回到而会并替换食道勾。由于很难寻觅和转到十二指肠，因此在这些只能，此安全导丝对于取向再转到的开沟沟常常很宝贵的。如果已适用电镀导丝顺利进行时静止式，则应当更是换为更是有利于的特氟龙电镀导丝，也许引入较厚的建筑设计，以才行导丝没有从十二指肠中所掉出。

当仔细检视并且这些操作者没有取向开沟沟时，另外两种技妖术也许都会不大帮助。在可疑一段距离及早冲洗可以压迫粘膜出血并显现出来开沟沟本身。通过适用切除器加压通过半轻质十二指肠勾的通道顺利进行时冲洗，可以强调或夸大这种精准度。然后实际上流动更是最大限度压缩出血许多组织。只有在这些其他技妖术突出失败后，才应当更是有利于观测十二指肠的意味著一段距离。凭借出色的冲洗和数据一处理精准度，操作者员可以极其轻柔地将电镀导丝的笔直、圆形尖端安放在意味著一段距离。它应当该仅作为最后的手段适用，因为它也许都会所致出血。或者，当没有转到开沟沟时，可以夹住十二指肠发炎。并未描述了一第四部患上而会十二指肠发炎和之外胆结石的变成年患儿，其中所十二指肠发炎的铕微波切开妖术和胆结石的微波淤泥妖术在相同的自然环境中所顺利进行时。尽管已发请注意的诊疗经验非常可靠，但该第四部 16 名患儿简报称，一小以外患儿的胆结石完全除去并常有在此之后性食道十二指肠反流 (VUR)，并在 6 个月后消退。

重上新植入的十二指肠

十二指肠食道造沟妖术后十二指肠的一段距离也许很难预料且很难寻觅。重上新植入的适应当症有很多，从病患小儿反流到操作者十二指肠输卵管病患或操作者十二指肠损伤后，最少方知的是肾移植后。完整、从根本上、数据一处理的食道勾安全检查对于取向上新的十二指肠沟至关关键。适用 30° 和 70° 壳体食道勾顺利进行时初始内窥勾安全检查。在某些患儿中所，也许只能适用食道软勾来检视整个食道，因为开沟沟完全可以坐落于任何大多。从根本上安全检查整个食道。都有注意十二指肠之间嵴。一些植入技妖术涉及沿脊向外侧挺进开沟沟，但其他技妖术都会所致更是横向的安放。一个大肾脏流入食道来寻找开沟沟的事实。这可以一个大由相同密度的流体混合造变成了的折射线来侦测。为反流而顺利进行时的复合三角再植是内窥勾入路最困难的一段距离之一。适用比如说 30° 勾体的比较简单壳体食道勾，通过静脉或接点授予口内静止式完全是不也许的。有一些机都会可以适用倾斜度的氟化电镀导丝。适用比如说 70°勾的 Albarran 反向器来引导导丝或静脉可以更是好地取向到管口中所。或者，通过倾斜度滑翔静脉安放的倾斜度滑翔线一组允许以与壳体食道勾轴变成 120° 的尺度通过，并已取得变成功做到复合正方形配置中所的同方向静止式。

的大多数再植入都会所致开沟沟一段距离更是加诱发。大多数都会在食道的侧侧面被发掘出。上新十二指肠一般而言请注意现为水肿幼苗，即由十二指肠自身末端演化变成的圆形外缘。它被描述为看来像一个覆盆子。管口坐落于该内部结构的中所心内。一些外科技妖术将上新开沟沟向后侧面食道底安放。尽管这些这两项也许有些困难，但它们为下一代的内窥勾静止式包括了绝佳的一段距离。在这种很难接有数的只能，要安放的第一根导丝应当该是直的氟化电镀建筑设计。无论具体的活体困难如何，这都将包括穿行开沟沟和整个管口的最佳机都会。也许只能将其更是换为另一种特定的电线建筑设计。例如，像 Bentson 这样的长软头接点或尖头接点可以包括特定的好一处，以通过极其纵横的十二指肠中所的曲面。有利于性的终极线材是超硬建筑设计，最好比如说双软盘尖端。任何接点反之亦然都应当通过静脉顺利进行时。我们的首选是 6 或很少 5 Fr 十二指肠静脉。这些一般而言包括足够的有利于性，以能避开在随后从十二指肠中所取下接点时在食道中所盘绕。倾斜度的氟化电镀静脉在十二指肠内包括了更是大的性能，可以通过胆结石或穿行纵横。当它们欠缺用时，可以适用十二指肠静止式鞘或硬性食道勾本身的鞘包括更是大的有利于性来坚实接点或静脉和接点一组（示意图 1）。

示意图 1.4（a）患上肾盂胆结石（粉红色左下角）和（b）下极肾胆结石（黑色左下角）的患儿肾移植的冠状 CT 扫描视示意图。( c ) 沿直边食道壁将导丝初始安放到移植十二指肠沟中所，辨识已做到静止式，但所致接点盘绕。粉红色左下角标记肾盂胆结石。( d ) 十二指肠软勾可以安放在盘绕的导丝上，但这都会所致操作者性不佳和十二指肠勾轴的潜在损坏。（e）在光影下通过壳体食道勾鞘（粉红色左下角）安放导丝和十二指肠静脉一组，消除了最实际上同方向静止式时导丝的屈曲。(f ) 通过食道勾鞘安放十二指肠软勾允许完全转到移植肾下极而没有屈曲

十二指肠胆结石

尿路胆结石可以在十二指肠的任何一点受到影响。它们往往牵涉到在操作者十二指肠、中所之间以外，因为它穿行腰椎静脉和上十二指肠。十二指肠内任何高水平的胆结石都也许所致复杂因素。也许有之外的出血，在某些只能都会再次出现假肉、完全梗阻、十二指肠切线扭曲和胆结石胫骨染病。上述开沟沟一处的胆结石在其他一段距离也有相似之一处。当胆结石坐落于十二指肠食道直达一处时，也许相较较易地通过内窥勾转到十二指肠沟。管口可实际上通向胆结石。它可以用一根导丝截断，向胫骨推入十二指肠的更是壮大以外，或而会碎裂。虽然活体内部结构也许都会随着下十二指肠道路的改变而扭曲，但与更是胫骨的一段距离相比，这种原因不太少方知。对于肾积水，十二指肠都会壮大和该线，但操作者以外一般而言在食道上作为恒定的徽章。

中所段十二指肠的下部塞带来了额外的关键问题。它一般而言牵涉到在或紧邻腰椎静脉。当十二指肠减少越过腰大肌时，它稍向后静止，然后向右静止到静脉请注意面，然后再次向后和横向转到肾盂。任何试示意图用金属和导丝截断胆结石或将其静止到更是胫骨的任何更是有利于都应当考虑这种活体内部结构。如果妖术前或通过十二指肠同方向磁共振在静脉高水平发掘出水平或完全溢出的胆结石，则应当首选倾斜度的锂石墨烯电镀导丝作为转到胆结石之外的机器。可以回转接点以将尖端取向在胆结石和十二指肠壁邂逅的多个相同点。通过变成尺度的静脉安放这条接点，可以包括更是多的取向同样。如果这些更是有利于会面时失败，可将十二指肠软勾实际上放到十二指肠以接有数胆结石。从这个一段距离开始，十二指肠将在静脉上向右静止，然后再次向后更是靠有数静脉。安放任何接点或试示意图静止和静止胆结石应当在十二指肠过程的意味著方向上。在仰视下，即使周围有出血，也不时能看着胆结石。然后将一根金属和导丝安放在胆结石底部，靠有数十二指肠出血有约的以外，并指向意味著的管口道路。如果这是不也许的，则可以在不首先适用金属和丝转到的只能实际上开始淤泥。

胫骨十二指肠中所的胆结石溢出更是常所致十二指肠迂曲和肾积水（示意图1.5）。在这个一段距离也可以适用与常用更是远侧溢出性胆结石的作法类似的作法。此外，为了病患肾内胆结石或常用通气目的，只能通过十二指肠的纵横以外抵达肾盂的技妖术。多种不同的导丝和十二指肠勾可反向尖端的操作者都可常用通过这些纵横。在此操作者中所，倾斜度的氟化电镀反之亦然比如说长软头尖端的 Bentson 导丝将很热衷于。

示意图 1.5 ( a ) 同方向肾盂磁共振辨识直边胫骨十二指肠大胆结石友完全梗阻。( b ) 初始安放导丝时遇上阻力。（c）在光影下通过十二指肠静脉安放变成尺度的导丝取得变成功地解决溢出。（d）通过十二指肠静脉反之亦然超硬接点所致十二指肠迂曲变直。在直肾壮大的肾盏中所可以看着磁共振辨识。( e ) 十二指肠软勾取得变成功置入，及早微波淤泥妖术增大胆结石负荷

在这些具有水平溢出性胆结石的只能，一般而言只能顺利进行时肾脏样本和随后的内部通气。适用导丝抵达十二指肠的胫骨管口后，应当在导丝上安放静脉以吸出肾脏。如果遇上肾脏很混浊或有有毒，应当送微生物顺利进行时正式培训。此时，应当排空系统对并终止应当用程序。如果吸出的肾脏恰好是泉水的，那么胆结石就可以病患了。显然，在水平溢出的只能，应当保存底座以排泄系统对。

下行性十二指肠

十二指肠，即使是很小的低度出血，也可造变成了十二指肠梗阻和视力失常。也许很难将导丝从食道高水平穿行。十二指肠勾仰视应当辨识和十二指肠壁之之间的底部（示意图1.6）。十二指肠勾应当该沿着那个平面顺利进行时冲洗。如果由于大块广泛或由于出血所致视力丧失而没有通过，则将带电镀的导丝沿同一平面通过并挺进并回转以通过。一旦导丝通过并对肾脏样本，就可以在内窥勾下对顺利进行时样本或病患。

示意图 1.6（a）同方向肾盂磁共振辨识一个大的直胫骨十二指肠上尿路尿路上皮癌，大块极其宽（黑色下标）。从十二指肠侧面的磁共振剂通道可以看出，存在小的管口窄小。（b）通过在实际上十二指肠勾下安放一根接点，可以在和十二指肠壁之之间同方向十二指肠静止式

十二指肠窄小或窄小

从妖术前对比深入研究或患儿的病史（之外现在的放射反之亦然盆口疗程）来看，十二指肠较宽本身也许是出人意料的或预料到的。中空十二指肠肾盂磁共振对于确认十二指肠的活体内部结构和管口都有热衷于（示意图1.7）。最初应当适用涂有氟化的导丝才能转到。应当适用最小厚度的十二指肠勾。可以通过内窥勾安全检查极其短的窄小（1 毫米或更是小）。有时，这些可以通过十二指肠勾通过，或者可以通过球囊或刻度壮大器取得变成功壮大。当窄小一处附有数的十二指肠严重壮大时，应当在该区域提取肾脏顺利进行时安全检查和培训。超过几毫米的窄小也许更是很难通过和管理。如果窄小不能很较易地壮大以允许内窥勾通过，则应当才将十二指肠底座以允许意味著壮大。然后可以在几天后再次更是有利于顺利进行时内窥勾安全检查。

示意图 1.7（a）比如说中空尖端静脉的同方向肾盂磁共振，辨识十二指肠操作者很短窄小（黑色左下角），梗阻胫骨十二指肠严重壮大。（b）同一患儿胫骨十二指肠的视示意图。慢性十二指肠梗阻的徽章是干流十二指肠壮大和迂曲

十二指肠完全下行也可分为极其短或很短，友随着病患难度和取得变成功预后的变异。如果十二指肠勾未通过磁共振剂且遮盖管口，偶尔可以看着对称的、一般而言为中所央的“酒窝”。直电镀导丝靠着凹窝安放，并牢固而有利于地挺进。当看着这种配置时，它一般而言都会转到胫骨口。如果十二指肠勾不能通过该区域，则将其替换，然后将开放式十二指肠静脉穿行窄小一处，将导丝更是换为更是坚固的版本。然后壮大短段。如果胫骨肾脏泉水，可以此后顺利进行时内窥勾安全检查。

如果内窥勾下检视到窄小段有广泛的瘢痕演化变成、该区域反转或妖术前放大镜上有突出的长下行区域的事实，则也许只能有利于的疗程。更是有利于像短线段那样安放接点是合理的，但取得变成功率都会较低。较少的导丝（例如 0.025 英寸）也许都会不大帮助。如果没有通过失常物，一组的顺行和同方向应当用程序也许热衷于。十二指肠勾疗程进行时后，应当将十二指肠静脉回到而会，以便在安放肾造瘘管后切除磁共振剂。通过胫骨和操作者灌注磁共振剂，可以可靠确认溢出段的宽度。然后可以就病患做出决定。

十二指肠肾盂直达一处梗阻

十二指肠肾盂交界一处 (UPJ) 的梗阻，可因各种活体诱发而牵涉到。十二指肠肾盂交界一处也许较宽，十二指肠之上抽出肾盂，或静脉复合所致溢出。尽管该区域一般而言都会有些反转，但当壮大的肾盂使十二指肠与骨盆的直达一处变成尺度时，就都会再次出现最大的关键问题。它也许都会将 UPJ 本身抬离十二指肠，并在肾盂中所演化变成一个极其锐利的尺度。这种斜视可以通过类似于常用纵横十二指肠的技妖术来截断。有尺度的或长的软头导丝也许都会取得变成功转到。或者，随着十二指肠软勾的反向和小腿，前行，一般而言可以转到肾盂。

从阴道沟一直到肾内给定系统对的管口存在着进勾静止式的潜在失常。在任何只能取得变成功转到十二指肠，都只能适用壳体和十二指肠软勾，以及几种相同的导丝和十二指肠静脉。当很难转到时，应当安放一根坚硬的导丝以保持该静止式并允许操作者，同时最大限度地增大屈曲或造变成十二指肠穿开沟的风险。参考